|
ΑΙΤΗΣΗ (χαρτόσημο)
Επώνυμο................................................ Όνομα.................................................... Όνομα Πατέρα....................................... Όνομα Μητέρας..................................... Όνομα Συζύγου...................................... Έτος γεννήσεως...................................... Α.Μητρώου Π......................................... Ν........................................ Επάγγελμα..............................................
2.ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ Πόλη....................................................... Ταχ.Κώδ. ............................................... Οδός ..................................... αριθμ................ Αριθμός Τηλεφώνου........................................
3.Δ/ΝΣΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΣΤΕΓΗΣ Πόλη....................................................... Ταχ.Κώδ. ............................................... Οδός ..................................... αριθμ................ Αριθμός Τηλεφώνου........................................
4.ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Αρ.Δελτίου................................................ Ημερ.Εκδόσεως........................................ Εκδούσα Αρχή...........................................
Επισυναπτόμενα:
|
ΔΙΑΤΗΡΗΤΕΟ
ΜΕΧΡΙ..............................
ΠΡΟΣ: Το Τ.Ε.Β.Ε. Τμημά ή Γραφείο...............................................................
Παρακαλώ να μου χορηγήσετε ατομικό Βιβλιάριο Ασθενείας Σας επισυνάπτω και τα απαιτούμενα δικαιολογητικά.
Ο/Η Αιτ........... .......................................
Παρελήφθη Βιβλιάριο Ασθενείας Ο ΠΑΡΑΛΑΒΩΝ
|
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ
1. Αίτηση (Χορηγείται από την υπηρεσία συνημμένη)
2. Ταυτότητα
3. Φωτογραφία
4. Βιβλιάριο ενσήμων.