|
ΑΙΤΗΣΗ
ΕΠΩΝΥΜΟ................................................................
ΟΝΟΜΑ......................................................................
ΟΝ. ΠΑΤΡΟΣ............................................................
ΑΜΝ...........................................................................
Δ/ΝΣΗ
.......................................................................
ΤΗΛΕΦΩΝΟ................................................................
ΑΡ. ΤΑΥΤ....................................................................
ΗΜ/ΝΙΑ ...........................................................................................
|
ΠΡΟΣ
ΤΟ ΤΕΒΕ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ
Παρακαλώ να μου χορηγήσετε τα έξοδα
νοσηλείας
που έκανα στο θεραπευτήριο
...................................
Ο/Η ΑΙΤ........... |
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ
ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ
1.
Αίτηση (Χορηγείται από την υπηρεσία
συνημμένη)
2.
Βιβλιάριο ασθενείας
3.
Τιμολόγιο νοσοκομείου (Αναλυτικό)
4.
Απόδειξη πληρωμής
5.
Αποδείξεις πληρωμής γιατρών (χειρούργου,
αναισθησιολόγου)
6.
Εξιτήριο ή γνωμάτευση γιατρού (που να
αναγράφει τι είχε ο ασθενής).