ΑΙΤΗΣΗ

 

ΕΠΩΝΥΜΟ:...........................................................
ΟΝΟΜΑ:................................................................
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ .....................................................
ΜΗΤΡΩΝΥΜΟ ...................................................
ΟΝ. ΣΥΖΥΓΟΥ .....................................................
ΑΜ ΤΑΕ ...............................................................
ΤΗΛ. .....................................................................

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ...........................................
...............................................................................
...............................................................................

Δ/ΝΣΗ ΕΠΙΧ/ΣΗΣ ...............................................
................................................................................
...............................................................................

ΘΕΜΑ: ΕΞΟΔΑ ΚΗΔΕΙΑΣ

ΜΥΤΙΛΗΝΗ  ............................../............./.............

 

 

 

ΠΡΟΣ 
ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΣ ΕΜΠΟΡΩΝ
Δ/ΝΣΗ:
ΤΜΗΜΑ: 

ΕΝΤΑΥΘΑ

......................................................................
......................................................................
......................................................................
.....................................................................
....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
.....................................................................
....................................................................

 

 

Ο/Η ΑΙΤ ...........................

 

 

 

 

                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:

1. Αίτηση (χορηγείται από την υπηρεσία συνημμένη)
2  Βιβλιάριο ασθενείας
3. Ληξιαρχική πράξη θανάτου
4. Τιμολόγιο εργολάβου κηδειών.