|
ΑΙΤΗΣΗ
ΕΠΩΝΥΜΟ:.
..........................................................................
|
ΟΝΟΜΑ:.
.........................................................................
|
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ /ΣΥΖΥΓΟΥ
........................................................................ |
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
......................................................................... |
ΜΥΤΙΛΗΝΗ
............................../............./.............
|
ΠΡΟΣ
ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΣ ΕΜΠΟΡΩΝ
ΤΜΗΜΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ
Παρακαλώ να μου δικαιολογήσετε
τα έξοδα γυαλιών
....................................................
....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
.....................................................................
....................................................................
Ο/Η ΑΙΤ ........................... |