ΑΙΤΗΣΗ

 

ΕΠΩΝΥΜΟ:...........................................................
ΟΝΟΜΑ:................................................................
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ/ΣΥΖΥΓΟΥ:............................
.................................................................................
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ:..............
................................................................................

 

 

ΜΥΙΛΗΝΗ  ............................../............./.............

 

 

 

 Προς: Οίκου Ναύτου

 

Παρακαλώ να μου εγκρίνεται τα έξοδα νοσηλείας-εισιτηρίων για τη μεταβίβαση μου στην .....................(Αθήνα). Υποβάλω συνημμένα: Α. Εισιτήρια
Β. Αποδείξεις ιατρών
Γ. Γνωμάτευση ιατρών νοσοκομείου.

 

Ο Αιτών
.................................

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ
1. Αίτηση
2. Εισιτήρια
3. Αποδείξεις ιατρών (Από την Αθήνα)
4. Γνωμάτευση ιατρού νοσοκομείου
5. Ασφαλιστικό Βιβλιάριο