ΑΙΤΗΣΗ

 

ΕΠΩΝΥΜΟ:...........................................................
ΟΝΟΜΑ:................................................................
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ/ΣΥΖΥΓΟΥ:............................
.................................................................................
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ:..............
................................................................................

 

 

ΜΥΙΛΗΝΗ  ............................../............./.............

 

 

 

Προς: Οίκου Ναύτου

 

Παρακαλώ να μου εγκρίνεται τη χορήγηση επιδόματος ασθενείας.

 

Ο Αιτών
.................................

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ
1. Εισιτήριο Νοσοκομείου (περιγραφή πάθησης και χρονολογία εισόδου στο νοσοκομείο)
2. Φωτοτυπία ναυτικού φυλλαδίου (Τελευταία απόλυση το μέγιστο 6 μήνες πριν).
3. Γνωμάτευση ιατρού νοσοκομείου (Για το χρόνο που χρειάζεται άδεια ο ασφαλισμένος).