ΑΙΤΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ:
................................................................................

ΟΝΟΜΑ :
................................................................................

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ/ΣΥΖΥΓΟΥ:
................................................................................

ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
.................................................................................

 

ΜΥΤΙΛΗΝΗ ......................../..................../.............

 

Προς Τ.Σ.Α.Υ 

 

 

Παρακαλώ να μου καλύψετε τα έξοδα
 νοσηλείας ...........................................................
...............................................................................
................................................................................
................................................................................

Ο Αιτών
..........................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:

1. Αίτηση (χορηγείται από την υπηρεσία)
2. Βιβλιάριο Ασθενείας
3. Ιατρική γνωμάτευση (με χαρτόσημο των 100δρχ.)
4. Διάτρητη απόδειξη (με ανάλυση του λογαριασμού)
5. Τιμολόγιο φαρμάκων με κουπόνια
6. Βιβλιάριο επιδότησης του Ο.Α.Ε.Δ.