ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ 
ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ
Αριθμός                                      

ΑΙΤΗΣΗ ΑΚΥΡΩΣΕΩΣ  ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ
(άρθρο 341 Κωδ. Ποιν. Δικ.)

    Στη Μυτιλήνη και στο Κατάστημα του Πρωτοδικείου, σήμερα την .......................................... και ημέρα ............................. και ώρα ................................ εμφανίστηκε σε μένα τη Γραμματέα του Ποινικού Τμήματος .......................................................... ο ............................................................... που γεννήθηκε στ.... ............................................. το έτος ........................................... και κατοικεί στ.......  ...................................., επαγγέλματος ................................................... και δήλωσε ότι ζητεί να ακυρωθεί η διαδικασία που έγινε κατά τη δικάσιμο της ...................................................... στο .......................μελές Πλημμελειοδικείο ..............................................., ύστερα από την οποία καταδικάστηκε με την υπ' αριθμόν...............................  απόφαση αυτού του Δικαστηρίου σε φυλάκιση.

    Την ακύρωση ζητεί γιατί δεν μπόρεσε να εμφανιστεί στη δίκη από λόγους ανώτερης βίας και από ανυπέρβλητα εμπόδια.
    Συγκεκριμένα για το ότι : 

    Επίσης δήλωσε ότι είναι πρόθυμος να εκτελέσει την ποινή που του έχει επιβληθεί με την παραπάνω απόφαση.

Ο ΑΙΤΩΝ                                                                          Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ    

Αριθμός Πρωτοκόλλου:

Υποβάλλεται στον κ. Εισαγγελέα Πλημ/κών  Μυτιλήνης η παραπάνω αίτηση καθώς και η σχετική δικογραφία.

Μυτιλήνη, ..........................................200...
Η Γραμματέας.

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:

1. Αίτηση (απλή, συνημμένη, αναφέρονται οι λόγοι, που θα χρησιμοποιηθεί το αντίγραφο)
2. Αστυνομική Ταυτότητα.