ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ 
ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ
Αριθμός                                      

ΕΚΘΕΣΗ ΕΦΕΣΕΩΣ ΚΑΤΗΓΟΡΟΥΜΕΝΟΥ.

    Στη Μυτιλήνη σήμερα την .......................................... και ημέρα ............................. και ώρα ................................ εμφανίστηκε  στ  Γραμματέα Πλημμελειοδικών Μυτιλήνης ...................... 
.......................................................................................................................................................   
του ......................................... και της ................................. που γεννήθηκε το ............................. στ................................................................. το γένος ..................................................................... επαγγέλματος ................................................................... κάτοχος του δελτίου αστυνομικής ταυτότητας αρ. ........................................ του .................................................... και ζήτησε να συνταχθεί η έκθεση αυτή δηλώνοντας ότι ασκεί έφεση, απευθυνόμενη προς το τριμελές Πλημμελειοδικείο Μυτιλήνης, κατά της αποφάσεως αρ............................... της ............................. του Μονομελούς Πλημ/κείου Μυτιλήνης κατά της αποφάσεως αρ............................... της ............................. τουΜονομελούς  Πλημ/κείου Μυτιλήνης  κατά  της αποφάσεως αρ. ........................................... της ...................................... του Μονομελούς  Πλημ/κείου Μυτιλήνης  με την οποία καταδικάστηκε σε φυλάκιση ..................................................................................... ............................................................................................................................................................ για  τ    πράξ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ζητώντας να γίνει δεκτή η έφεση να εξαφανιστεί η εκκαλούμενη απόφαση και να απαλλαγεί από την κατηγορία , για όσους λόγους θα εκθέσει στο Τριμελές Πλημ/κείο και επειδή το Πρωτοβάθμιο Δικαστήριο δεν εκτίμησε σωστά τα πραγματικά περιστατικά της υποθέσεως και τ      πράξ ....... .τ............. οποι........ δεν τέλεσε. Επίσης διότι .................................................................................. ........................................................................................................................................................... Διορίζει αντίκλητο του τ......... δικηγόρο .......................................................................................... κάτοικο ............................................................................................................................................. 
Η έκθεση αυτή υπογράφεται, αφού αναγνώστηκε και βεβαιώθηκε. 

Μυτιλήνη................................................200...
ΕΚΚΑΛ                                                                     ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:

1. Αίτηση (χορηγείται από την υπηρεσία συνημμένη , κατατίθεται εντός 15 ημερών από την απόφαση). 
2. Αστυνομική Ταυτότητα.