ΕΠΩΝΥΜΟ ___________________ ΟΝΟΜΑ ___________________ ΟΝ.ΠΑΤΡΟΣ ___________________ ΟΝ. ΣΥΖΥΓΟΥ__________________ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ __________________ Ταχ/κή Διεύθυνση: ______________________________ Οδός : _____________ Αρ. ______ Τηλέφωνο : _____________ Αριθμ.Αδείας ανορύξεως φρέατος ή γεωτρήσεως ___________________ Απόσταση υδροληψίας από πλησιεστέρου στύλου ΔΕΗ μέτρα ___________
ΘΕΜΑ: “Περί ηλεκτροδοτήσεως ή επαυξήσεως ισχύος ή χορηγήσεως αγροτικού τιμολογίου σε υδροληψία”
Παρατηρήσεις
|
ΠΡΟΣ Την Νομ/κή Αυτοδ/ση ............................. Δ/νση Εγγείων Βελτιώσεων Παρακαλώ να εγκρίνετε την ηλεκτροδότηση της υδροληψίας μου που βρίσκεται στη θέση____________________________ του Δήμου ή Κοινότητας __________________________ για αρδευτικούς σκοπούς. Γι΄αυτό, δηλώνω υπεύθυνα και εν γνώσει των συνεπειών του Νόμου περί ψευδούς δηλώσεως ότι:
α) Κηπευτικά στρ. _________________ β) _________ στρ. _________________ γ) _________ στρ. _________________ δ) _________ στρ. _________________ ε) _________ στρ. _________________ Σύνολο ιδιοκτησίας στρέμματα :____________ Αρδεύονται σήμερα στρέμματα : ___________ Αριθμ. Ταυτότητας : _______________________ Α.Φ.Μ. ______________________
Ο ΑΙΤΩΝ ΚΑΙ ΔΗΛΩΝ |