Χαρτόσημο 80 δρχ.




ΑΙΤΗΣΗ - ΔΗΛΩΣΗ

 

ΕΠΩΝΥΜΟ ___________________

ΟΝΟΜΑ ___________________

ΟΝ.ΠΑΤΡΟΣ ___________________

ΟΝ. ΣΥΖΥΓΟΥ__________________

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ __________________

Ταχ/κή Διεύθυνση:

______________________________
Δήμος ή Κοινότητα : ___________

Οδός : _____________ Αρ. ______

Τηλέφωνο : _____________

Αριθμ.Αδείας ανορύξεως φρέατος ή γεωτρήσεως ___________________

Απόσταση υδροληψίας από πλησιεστέρου στύλου ΔΕΗ μέτρα ___________

 

ΘΕΜΑ: “Περί ηλεκτροδοτήσεως ή επαυξήσεως ισχύος ή χορηγήσεως αγροτικού τιμολογίου σε υδροληψία”

 

Παρατηρήσεις

  1. Για την αξιοποιούμενη έκταση πρέπει να υποβάλλονται τίτλοι ιδιοκτησίας
  2. Για τα ενοικιαζόμενα στρέμματα, απαιτείται ενοικιαστήριο τουλάχιστον 8 ετών

ΠΡΟΣ

Την Νομ/κή Αυτοδ/ση .............................

Δ/νση Εγγείων Βελτιώσεων

Παρακαλώ να εγκρίνετε την ηλεκτροδότηση της υδροληψίας μου που βρίσκεται στη θέση
____________________________ του Δήμου ή Κοινότητας __________________________ για αρδευτικούς σκοπούς.

Γι΄αυτό, δηλώνω υπεύθυνα και εν γνώσει των συνεπειών του Νόμου περί ψευδούς δηλώσεως ότι:

  1. Είμαι ο μόνος ιδιοκτήτης της υδροληψίας (φρέατος ή γεωτρήσεως)
  2. Βάθος υδροληψίας μέτρα _______________
  3. Παροχή ύδατος m3/ώρα _______________
  4. Ύψος αναρροφήσεως μέτρα ____________
  5. Ύψος καταθλίψεως μέτρα ______________
  6. Συνολικό μανομετρικό ύψος _____________
  7. Χρησιμοποιώ σήμερα Π/Κ ή Β/Κ ή Η/Κ
    ________________ με αντλία ____________
    ισχύος ____________ΗΡ ή __________ ΚW
  8. Θα καλλιεργήσω επί ιδιόκτητων εκτάσεων και θα αρδεύσω:

α) Κηπευτικά στρ. _________________

β) _________ στρ. _________________

γ) _________ στρ. _________________

δ) _________ στρ. _________________

ε) _________ στρ. _________________

Σύνολο ιδιοκτησίας στρέμματα :____________

Αρδεύονται σήμερα στρέμματα : ___________

Αριθμ. Ταυτότητας : _______________________
Ημερ/νία εκδόσεως : ______________________

Α.Φ.Μ. ______________________

 

Ο ΑΙΤΩΝ ΚΑΙ ΔΗΛΩΝ