ΑΙΤΗΣΗ

ΕΚΔΟΣΗΣ ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ ΑΝΑΚΛΗΣΗΣ (*)
ΑΔΕΙΑΣ C.B.

Προς ΤΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΥΓΚΟΙΝΩΝΙΩΝ ΝΟΜΑΡΧΙΑΣ ____________

 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΟΧΟΥ

ΟΝΟΜΑ:_______________

ΕΠΩΝΥΜΟ:____________

ΠΑΤΡΩΝΥΜO:____________

ΑΡΙΘ.ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ:________

ΔΙΑΚΡΙΤΙΚΟ ΚΛΗΣΗΣ:________

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:

____________________

ΠΟΛΗ:_______________

NOMOΣ:_______________

ΤΗΛΕΦΩΝΟ:_____________

HMΕΡΟΜΗΝΙΑ:___________

ΤΕΧΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΚΕΥΗΣ

ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ:___________

ΤΥΠΟΣ (ΜΟΝΤΕΛΟ):__________

ΑΡΙΘ.ΠΛΑΙΣΙΟΥ:____________

ΙΣΧΥΣ ΕΞΟΔΟΥ:____________

ΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ ΛΕΙΤ/ΡΓΙΑΣ:_______

ΑΡΙΘ.ΚΑΝΑΛΙΩΝ:____________

ΕΙΔΟΣ ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗΣ:_________

ΕΙΔΟΣ ΧΡΗΣΗΣ ΣΤΑΘΜΟΥ:_______

ΣΤΑΘΕΡΟΣ__ ΚΙΝΗΤΟΣ__ ΦΟΡΗΤΟΣ __

ΑΡΙΘ.ΚΥΚΛΟΦ.ΟΧΗΜΑΤΟΣ:_______

ΤΥΠΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ:__________

ΑΡΙΘ.ΑΔΕΙΑΣ CB:____________

 

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

 

 

Ο ΑΙΤΩΝ

(*) Σημειώστε με Χ για ποια από τις 4 περιπτώσεις γίνεται η αίτηση:

 

 

ΕΝΤΥΠΟ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ ΣΤΑΘΜΟΥ C.B.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΣΚΕΥΗΣ

ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ (ΜΑΡΚΑ):____________ ΤΥΠΟΣ:________

ΑΡΙΘ. ΠΛΑΙΣΙΟΥ: ____________ ΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓ:_____

ΙΣΧΥΣ ΕΞΟΔΟΥ: ______ ΔΙΑΜΟΡ/ΣΗ: ______ ΑΡΙΘ.ΚΑΝΑΛΙΩΝ: ___

 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΓΟΡΑΣΤΗ

ΟΝΟΜΑ: ____________ ΕΠΩΝΥΜΟ: _______________

ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: ____________ ΑΡΙΘ.ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: ________

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ________________ T.K.: _________

ΠΟΛΗ: ____________ΝΟΜΟΣ : ________ ΤΗΛ.:______

 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΩΛΗΤΗ

Α) ΙΔΙΩΤΗΣ

ΟΝΟΜΑ: ____________ ΕΠΩΝΥΜΟ: _______________

ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: __________ ΑΡΙΘ.ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: ___________

AΡΙΘ.ΑΔΕΙΑΣ C.B. ____________ THΛ: _____________

B) ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΙΑ: _______________________________

A.Φ.Μ.: ________________ΤΗΛ: ________________

ΑΡΙΘ. ΑΔΕΙΑΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ Υπ.Μ.Ε.: ___________________

Ή ΑΡΙΘ. ΑΔΕΙΑΣ ΕΚΤΕΛΩΝΙΣΜΟΥ Υπ.Μ.Ε.: _________________

 

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ____________

 

O ΑΓΟΡΑΣΤΗΣ Ο ΠΩΛΗΤΗΣ (*)

 

 

(*) Σε περίπτωση που ο πωλητής έχει εμπορική ιδιότητα τότε το έντυπο φέρει και την σφραγίδα της επιχείρησης.

 

 

 

 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

 

 

Προϋποθέσεις

 

 

Απαιτούμενα Δικαιολογητικά

  1. Αίτηση,
  2. Έντυπο προμήθειας σταθμού C.B.,
  3. Υπεύθυνη Δήλωση περί μονίμου κατοικίας,
  4. Διπλότυπο 12.000 δρχ. από Δημόσιο Ταμείο,
  5. Ποινικό Μητρώο τύπου Β’

Διαδικασία

  1. Υποβολή αίτησης και δικαιολογητικών στην Δ/νση Μεταφορών και Επικοινωνιών.

Σημειώσεις