ΑΙΤΗΣΗ
ΕΚΔΟΣΗΣ ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΑΝΑΚΛΗΣΗΣ (*)
ΑΔΕΙΑΣ C.B.
Προς ΤΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΥΓΚΟΙΝΩΝΙΩΝ ΝΟΜΑΡΧΙΑΣ ____________
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΟΧΟΥ ΟΝΟΜΑ:_______________ ΕΠΩΝΥΜΟ:____________ ΠΑΤΡΩΝΥΜO:____________ ΑΡΙΘ.ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ:________ ΔΙΑΚΡΙΤΙΚΟ ΚΛΗΣΗΣ:________ Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ____________________ ΠΟΛΗ:_______________ NOMOΣ:_______________ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:_____________ HMΕΡΟΜΗΝΙΑ:___________ ΤΕΧΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ:___________ ΤΥΠΟΣ (ΜΟΝΤΕΛΟ):__________ ΑΡΙΘ.ΠΛΑΙΣΙΟΥ:____________ ΙΣΧΥΣ ΕΞΟΔΟΥ:____________ ΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ ΛΕΙΤ/ΡΓΙΑΣ:_______ ΑΡΙΘ.ΚΑΝΑΛΙΩΝ:____________ ΕΙΔΟΣ ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗΣ:_________ ΕΙΔΟΣ ΧΡΗΣΗΣ ΣΤΑΘΜΟΥ:_______ ΣΤΑΘΕΡΟΣ__ ΚΙΝΗΤΟΣ__ ΦΟΡΗΤΟΣ __ ΑΡΙΘ.ΚΥΚΛΟΦ.ΟΧΗΜΑΤΟΣ:_______ ΤΥΠΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ:__________ ΑΡΙΘ.ΑΔΕΙΑΣ CB:____________ |
____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Ο ΑΙΤΩΝ |
(*) Σημειώστε με Χ για ποια από τις 4 περιπτώσεις γίνεται η αίτηση:
ΕΝΤΥΠΟ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ ΣΤΑΘΜΟΥ C.B.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΣΚΕΥΗΣ
ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ (ΜΑΡΚΑ):____________ ΤΥΠΟΣ:________
ΑΡΙΘ. ΠΛΑΙΣΙΟΥ: ____________ ΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓ:_____
ΙΣΧΥΣ ΕΞΟΔΟΥ: ______ ΔΙΑΜΟΡ/ΣΗ: ______ ΑΡΙΘ.ΚΑΝΑΛΙΩΝ: ___
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΓΟΡΑΣΤΗ
ΟΝΟΜΑ: ____________ ΕΠΩΝΥΜΟ: _______________
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: ____________ ΑΡΙΘ.ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: ________
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ________________ T.K.: _________
ΠΟΛΗ: ____________ΝΟΜΟΣ : ________ ΤΗΛ.:______
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΩΛΗΤΗ
Α) ΙΔΙΩΤΗΣ
ΟΝΟΜΑ: ____________ ΕΠΩΝΥΜΟ: _______________
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: __________ ΑΡΙΘ.ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: ___________
AΡΙΘ.ΑΔΕΙΑΣ C.B. ____________ THΛ: _____________
B) ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ
ΕΠΩΝΥΜΙΑ: _______________________________
A.Φ.Μ.: ________________ΤΗΛ: ________________
ΑΡΙΘ. ΑΔΕΙΑΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ Υπ.Μ.Ε.: ___________________
Ή ΑΡΙΘ. ΑΔΕΙΑΣ ΕΚΤΕΛΩΝΙΣΜΟΥ Υπ.Μ.Ε.: _________________
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ____________
O ΑΓΟΡΑΣΤΗΣ Ο ΠΩΛΗΤΗΣ (*)
(*) Σε περίπτωση που ο πωλητής έχει εμπορική ιδιότητα τότε το έντυπο φέρει και την σφραγίδα της επιχείρησης.
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Προϋποθέσεις
Απαιτούμενα Δικαιολογητικά
Διαδικασία
Σημειώσεις