ΕΠΩΝΥΜΟ__________________

ΟΝΟΜΑ_____________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ____________

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ ____________

ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ ___________

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ : __________

ΟΔΟΣ__________ΑΡΙΘ.:__

ΠΟΛΗ/ΣΥΝΟΙΚΙΑ:______

Τ.Κ______

ΤΗΛ______

FAX __________

ΑΡΙΘΜ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ________

Παρακαλώ να μου χορηγήσετε βεβαίωση ότι είμαι αγρότης κατά κύριο επάγγελμα σύμφωνα με τον νόμο 2520/97 και είμαι εγγεγραμμένος στο μητρώο νέων αγροτών σύμφωνα με τον κανονισμό 950/97 ΕΕ.

(Πόλη Ημερομηνία)

______________

Ο / Η ΑΙΤ_____________

(υπογραφή)