Αίτηση

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΠΙΔΟΤΗΣΗΣ ΣΕ ΚΩΦΑΛΑΛΑ ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΗΛΙΚΙΑ ΑΠΟ 0 - 18

 

ΠΡΟΣ

ΤΗ ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤ/ΣΗ ΛΕΣΒΟΥ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΝΟΙΑΣ

 

 

Αίτηση

τ____________________________________ κατοίκου______________________

οδός_________________________ αριθμός______________

Έτος γεννήσεως___________

Αρ.Αστ.Ταυτ. ____________

Εκδούσα αρχή___________

τηλέφωνο______________

 

Παρακαλώ όπως χορηγήσετε στο κωφάλαλο παιδί μου επίδομα

 

Συνοδευτικά σας υποβάλλω:

____________________________________________

 

 

(Πόλη – Ημερομηνία)

______________________________

Ο / Η ΑΙΤ_______

______________________________

(υπογραφή)

 

 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Προϋποθέσεις

 

 

Απαιτούμενα Δικαιολογητικά

  1. Γνωμάτευση γιατρού ωτορινολαρυγγολόγου κρατικού νοσοκομείου – ΙΚΑ και σε περίπτωση μη ύπαρξης του ιδιώτη γιατρού της ίδιας ειδικότητας.
  2. Στην γνωμάτευση θα βεβαιώνεται η κωφαλαλία.

  3. Φωτοαντίγραφο ταυτότητα του κωφάλαλου.
  4. Υπεύθυνη δήλωση του νόμου 1599/86 όπου δηλώνονται:

Όταν η υπεύθυνη δήλωση υποβάλλεται από τον υπεύθυνο είσπραξης αυτός θα δηλώνει ακόμα ότι:

Διαδικασία

  1. Υποβολή αίτησης και δικαιολογητικών.
  2. Αποστέλλεται αντίγραφο απόφασης στον δικαιούχο καθώς και το βιβλιάριο οικονομικής ενίσχυσης.
  3. Η πληρωμή γίνεται από τα κατά τόπους ταχυδρομεία με προσκόμιση του βιβλιαρίου.

Σημειώσεις