Αίτηση

ΕΓΚΡΙΣΗ ΕΞΟΔΩΝ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Προς

ΤΗ ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤ/ΣΗ ΛΕΣΒΟΥ

Δ/ΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ - ΠΡΟΝΟΙΑΣ

 
ΟΝΟΜΑ______________

ΕΠΩΝΥΜΟ_____________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ__________

ΑΡΙΘΜ. ΤΑΥΤΟΤ__________

ΕΚΔ. ΑΡΧΗ____________

ΚΑΤΟΙΚΟΣ____________

ΟΔΟΣ_______________

ΑΡΙΘΜΟΣ_____________

ΥΠΗΡΕΣΙΑ____________

ΤΗΛΕΦΩΝΟ____________

Α.Φ.Μ_______________

Υποβάλλω τα απαιτούμενα δικαιολογητικά και παρακαλώ να φροντίσετε για την απόδοση της δαπάνης που κατέβαλα για την μετακίνηση ασθενούς______________

 

 

 

 

 

(Πόλη – Ημερομηνία)

______________________________

Ο / Η ΑΙΤ_______

______________________________

(υπογραφή)

 
Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβατε το πιστοποιητικό σας:
  1. Να σας σταλεί με fax στο νούμερο______
  2. Να σας σταλεί με συστημένη επιστολή στη Διεύθυνση__________________________________
  3. Να την παραλάβετε αυτοπροσώπως από την Υπηρεσία μας.

 

 

 

 

 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

 

 

Προϋποθέσεις

 

 

Απαιτούμενα Δικαιολογητικά

  1. Αναλυτική κατάσταση εξόδων (εις διπλούν)
  2. Απόδειξη είσπραξης Ολυμπιακής (ν’ αναγράφεται ο αριθμός εισιτηρίου)
  3. Γνωμάτευση του θεράποντος γιατρού, η οποία θα αιτιολογεί την ανάγκη μεταφοράς του ασθενή και την χρησιμοποίηση συνοδού εφ’ όσον απαιτείται
  4. Βεβαίωση του Νοσοκομείου ή Κλινικής από την οποία θα προκύπτει η εισαγωγή του ασθενή και η γενόμενη νοσηλεία
  5. Έγκριση δαπανών της Α/θμιας Υγειονομικής Υπηρεσίας

 

Διαδικασία

Σημειώσεις

Για περισσότερες πληροφορίες: Δ/νση Υγείας – Πρόνοιας, Τμήμα Υγείας και Δημοσ. Υγιεινής τηλ. 0251-46672

 

 

Ημερ/νια: ___________

ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΞΟΔΩΝ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝYMO __________________________________________________

Διεύθυνση κατοικίας __________________________________________________

Αύξων αριθμός

Αιτία πληρωμής

Ποσό που

Πληρώθηκε

 

Παρατηρήσεις
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

Ο Δικαιούχος