Αίτηση

ΕΓΚΡΙΣΗ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ

Προς

ΤΗ ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤ/ΣΗ ΛΕΣΒΟΥ

Δ/ΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ

 
ΟΝΟΜΑ______________

ΕΠΩΝΥΜΟ_____________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ__________

ΑΡΙΘΜ. ΤΑΥΤΟΤ__________

ΕΚΔ. ΑΡΧΗ____________

ΚΑΤΟΙΚΟΣ____________

ΟΔΟΣ_______________

ΑΡΙΘΜΟΣ_____________

ΥΠΗΡΕΣΙΑ____________

ΤΗΛΕΦΩΝΟ____________

Α.Φ.Μ_______________

Υποβάλλω τα απαιτούμενα δικαιολογητικά και παρακαλώ να φροντίσετε για την έγκριση επιδόματος φυσιολογικού τοκετού

 

 

 

(Πόλη – Ημερομηνία)

______________________________

Ο / Η ΑΙΤ_______

______________________________

(υπογραφή)

 
Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβατε το πιστοποιητικό σας:
  1. Να σας σταλεί με fax στο νούμερο______
  2. Να σας σταλεί με συστημένη επιστολή στη Διεύθυνση__________________________________
  3. Να την παραλάβετε αυτοπροσώπως από την Υπηρεσία μας.

 

 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

 

 

Προϋποθέσεις

 

Απαιτούμενα Δικαιολογητικά

  1. Ληξιαρχική πράξη γέννησης
  2. Απόδειξη Νοσοκομείου ή Κλινικής
  3. Βεβαίωση του θεράποντα ιατρού ότι ο τοκετός ήταν φυσιολογικός
  4. α) Δήλωση του νόμου 1599/86 ότι είναι έμμεσα ασφαλισμένη και

    5. β) Δήλωση του ενδιαφερόμενου ότι η γυναίκα του δεν εργάζεται και δεν θα λάβει

    συγκεκριμένο επίδομα από κανένα άλλο ταμείο

  5. Βιβλιάριο νοσηλείας της μητέρας για την καταχώρηση του τοκετού

 

Διαδικασία

 

Σημειώσεις

Για περισσότερες πληροφορίες: Δ/νση Υγείας – Πρόνοιας, Τμήμα Υγείας και Δημοσ. Υγιεινής τηλ. 0251-46672