ΕΠΩΝΥΜΟ__________________

ΟΝΟΜΑ_____________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ____________

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ ____________

ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ ___________

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ : __________

ΟΔΟΣ__________ΑΡΙΘ.:__

ΠΟΛΗ/ΣΥΝΟΙΚΙΑ:______

Τ.Κ______

ΤΗΛ______

FAX __________

ΑΡΙΘΜ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ________

Παρακαλώ να μου χορηγήσετε βεβαίωση για το χρόνο υπηρεσίας μου ως αγροτικού ιατρού στο Περιφερειακό Ιατρείο____________

(Πόλη Ημερομηνία)

______________

Ο/Η ΑΙΤ_____

(Υπογραφή)