Αίτηση

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ ΠΑΣΧΟΝΤΩΝ ΑΠΟ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ (ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ - AIDS - ΑΙΜΟΡΡΟΦΙΛΙΑ)

 

ΠΡΟΣ

ΤΗ ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤ/ΣΗ ΛΕΣΒΟΥ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΝΟΙΑΣ

 

Αίτηση

τ____________________________________ κατοίκου______________________

οδός_________________________ αριθμός______________

Έτος γεννήσεως___________

Αρ.Αστ.Ταυτ. ____________

Εκδούσα αρχή___________

τηλέφωνο______________

 

 

Παρακαλώ όπως με εντάξετε στο πρόγραμμα Οικονομικής ενίσχυσης ατόμων που πάσχουν από μεσογειακή αναιμία ή συγγενή αιμορραγική διάθεση.

 

Συνοδευτικά σας υποβάλλω:

____________________________________________

 

 

(Πόλη – Ημερομηνία)

______________________________

Ο / Η ΑΙΤ_______

______________________________

(υπογραφή)

 

 

 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

 

 

Προϋποθέσεις

 

 

Απαιτούμενα Δικαιολογητικά

  1. Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης
  2. Βεβαίωση:
  1. Υπεύθυνη δήλωση του νόμου 1599/86 όπου θα δηλώνονται:

4. Φωτοτυπία ταυτότητας του αιτούντος και του διαχειριστή (αν υπάρχει).

Διαδικασία

  1. Υποβολή αίτησης και δικαιολογητικών.
  2. Έλεγχος – Απόφαση – Υπογραφή (με εντολή Νομάρχη) – Αφ. Γενικού Μητρώου
  3. Αποστολή αντίγραφου απόφασης στον δικαιούχο, καθώς και το βιβλιάριο οικονομικής ενίσχυσης.
  4. Πληρωμή γίνεται από τα κατά τόπους ταχυδρομεία με προσκόμιση του βιβλιαρίου οικονομικής ενίσχυσης.

Σημειώσεις