Αίτηση
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ ΠΑΣΧΟΝΤΩΝ ΑΠΟ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ (ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ - AIDS - ΑΙΜΟΡΡΟΦΙΛΙΑ)
ΠΡΟΣ
ΤΗ ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤ/ΣΗ ΛΕΣΒΟΥ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΝΟΙΑΣ
Αίτηση τ____________________________________ κατοίκου______________________ οδός_________________________ αριθμός______________ Έτος γεννήσεως___________ Αρ.Αστ.Ταυτ. ____________ Εκδούσα αρχή___________ τηλέφωνο______________
|
Παρακαλώ όπως με εντάξετε στο πρόγραμμα Οικονομικής ενίσχυσης ατόμων που πάσχουν από μεσογειακή αναιμία ή συγγενή αιμορραγική διάθεση.
Συνοδευτικά σας υποβάλλω: ____________________________________________ |
(Πόλη – Ημερομηνία) ______________________________ Ο / Η ΑΙΤ_____________________________________ (υπογραφή) |
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Προϋποθέσεις
Απαιτούμενα Δικαιολογητικά
4. Φωτοτυπία ταυτότητας του αιτούντος και του διαχειριστή (αν υπάρχει).
Διαδικασία
Σημειώσεις