ΠΡΟΣ
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝΣΩΜΑ ΕΠΙΘ/ΣΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
Δ/ΝΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΕΠΙΘ/ΣΗΣ ...............................
ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝ. ΕΠΙΘ/ΣΗΣ
ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΕΡΓΑΤΙΚΗΣ ΔΙΑΦΟΡΑΣ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ
Επώνυμο ...........................................................................................................
΄Ονομα .................................................................
Ειδικότητα ............................................. Οικ. κατάταση ....................... Ανηλ. τέκνα .......
Αποδοχές μικτές ................................... Αποδοχές καθαρές ...........................
Ημερομ. πρόσληψης ................................... Ωράριο Εργασίας ..........................
Δ/νση κατοικίας .......................................................................................................
Περιοχή ....................................................... Ταχ. Κώδικας ..............................
Τηλέφωνο ......................... Αρ. Μητρώου ΙΚΑ .....................
ΣΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ
Επωνυμία Επιχ/σης ...................................................................................................
Τηλ. ........................................
Αντικείμενο Εργασιών ........................................................................
Αριθμός απασχολούμενου προσωπικού ........................................
Υπεύθυνος Επιχείρησης
Επώνυμο .................................................................................
Όνομα .....................................................
Διεύθυνση
Οδός ............................................................. Αριθμός .......................
Περιοχή ......................................... Τ.Κ.......................
Αριθ.Μητρ. ΙΚΑ ............................................ Α.Φ.Μ..........................................
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΕΡΓΑΤΙΚΗΣ ΔΙΑΦΟΡΑΣ
Ο / Η
Αιτ.................