ΑΠΟΓΡΑΦΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ
..........................................................................................................................................
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΕΡΓΑΣΙΩΝ : ................................................................................................
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ : .........................................Τ.Κ..................... ΠΕΡΙΟΧΗ .................................
ΤΗΛΕΦΩΝΟ : ................................................................... FAX ..........................................
A.Φ.Μ ...................................................... Δ.Ο.Υ................................................................
ΑΡ. ΜΗΤΡ. Ι.Κ.Α........................................................ ΥΠΟΚ/ΜΑ Ι.Κ.Α.................................
Κωδικός Κλάδου Οικονομικής Δραστηριότητας :.....................................................................
ΕΠΝΩΥΜΟ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ .................................................. ΟΝΟΜΑ ..................................
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ............................................. ΜΗΤΡΟΣ ..................................................
ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ : ............................ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ :..........................................
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ :......................................Τ.Κ...................... ΠΕΡΙΟΧΗ...........................
ΑΡ.ΑΣΤ.ΤΑΥΤ. :.................................. ΕΚΔ. ΑΡΧΗ..............................ΗΜΕΡ.....................
Αριθμός Άδειας Λειτουργίας :..............................................................................................
Έκδουσα Αρχή :................................................................................................................
Ιπποδύναμη :....................................................................................................................
Τετραγωνικά Μέτρα Θερμαινόμενης επιφάνειας Λέβητος : .....................................................
Είδος Λέβητος ..................................................................................................................
Ονοματεπώνυμο Αδειούχου Πρακτικού Μηχανικού : .............................................................
Ονοματεπώνυμο Αδειούχου Θερμαστού : ............................................................................
ΕΡΓΟΔΟΤΙΚΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ : ...........................................................................................
ΑΠΑΣΧΟΛΟΥΜΕΝΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ
ΑΝΔΡΕΣ ...................ΓΥΝΑΙΚΕΣ ....................15 – 18 ΕΤΩΝ ............... ΣΥΝΟΛΟ..............
Ονοματεπώνυμο Τεχνική Ασφάλειας :..................................................................................
Ειδικότητα:.......................................................................................................................
Ονοματεπώνυμο Γιατρού Εργασίας:....................................................................................
Ειδικότητα:.......................................................................................................................
Είδος Σύμβασης Εργασίας (Τ.Α & Γ.Ε) ...............................................................................
........................................................................................................................................
Συμβούλια Εργαζομένων.....................................................................................................
ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ
(ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ)
..................................... 200...
(ΤΟΠΟΣ)