ΑΙΤΗΣΗ

ΕΓΚΡΙΣΗΣ ΜΕΤΑΒΑΣΗΣ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ

 

ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Επώνυμο ...............................................................
Όνομα ...................................................................
Όνομα Πατέρα ......................................................
Όνομα Μητέρας ...................................................
Έτος γεννήσεως ...................................................
Αρ. μητρώου ασφ. (ΙΚΑ) .....................................

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ

Αριθμός ................................................................
Ημερ. έκδοσης .....................................................
Εκδούσα αρχή .....................................................

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ

Πόλη .....................................................................
Συνοικία ...............................................................
Οδός ............................................... αριθ. ..........
Τ.Κ. ................................ Τηλ ............................

................................................................200........ 

 

ΠΡΟΣ

   Την Υγειονομική Υπηρεσία του Υποκ/τος ΙΚΑ ..... .................................................................................

   Παρακαλώ να εγκρίνετε την μετάβαση ................
.................................................................................
στο εξωτερικό για νοσηλεία.

    Συνημμένα υποβάλλω ......................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
από όπου προκύπτει ότι πάσχω από ......................
................................................................................
...............................................................................

 

Ο/Η Αιτ ............................

 

 

ΕΛΛΕΙΠΟΝΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ:
α) ..........................................................
β) .........................................................
γ) .........................................................
δ) .........................................................

Υποκ/μα ΙΚΑ ...........................................................
Αρ. & ημ/νια πρωτ ............................................................
Χρόνος οριστικής απάντησης ...........................................................

ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ

               Επιβεβαιώνω ότι το περιεχόμενο της αίτησης-
               δήλωσης γράφτηκε με δική μου υπαγόρευση.

                (ημερομηνία) ...................................................

                Ο/Η ΑΙΤ .................................. ΔΗΛ ................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:

1. Αίτηση του ΙΚΑ
2. Βεβαίωση Διευθυντή κλινικής  (Κρατικού-Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου).
3. Βεβαίωση Θεράποντος Ιατρού για την πάθηση και ότι χρήζει νοσηλεία στο εξωτερικό.
4. Αποδείξεις (Ξενοδοχείου-διατροφής-φαρμάκων-εξετάσεων κτλ.)
5. Εισιτήρια
(Όλα πρέπει να είναι θεωρημένα από την προξενική αρχή της χώρας και μεταφρασμένα).