ΑΙΤΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ:
............................................................................
 ΌΝΟΜΑ :
.............................................................................
ΌΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ :
.............................................................................
 ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ: ...........................................................................
ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
...........................................................................
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
Γεν. Αριθμ: .......................................................
Ημ. Έκδ: ...........................................................
Εκδ. Αρχή: .........................................................
Αριθ. Μητρώου: ...............................................

..................../............./...............
ΘΕΜΑ: "Χορήγηση επιδόματος Μητρότητας"

 

ΠΡΟΣ: ΙΚΑ

Τμήμα Παροχών Ασθενείας.

 

Σας υποβάλλω τα συνημμένα δικαιολογητικά και παρακαλώ  για την χορήγηση επιδόματος Μητρότητας. .........................................................
...............................................................................

 

 

 

 

Ο/Η Αιτ..... ...........

 

 
ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ:
1. Βεβαίωση πιθανής ημερομηνίας τοκετού.
2. Βιβλιάριο ασθενείας.
3. ΔΑΤΕ.
4. Φωτοαντίγραφο Δ.Α. Ταυτότητας.