ΑΙΤΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ:
............................................................................
 ΌΝΟΜΑ :
.............................................................................
ΌΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ :
.............................................................................
 ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ: ...........................................................................
ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
...........................................................................
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
Γεν. Αριθμ: .......................................................
Ημ. Έκδ: ...........................................................
Εκδ. Αρχή: .........................................................
Αριθ. Μητρώου: ...............................................

..................../............./...............
ΘΕΜΑ: "Χορήγηση επιδόματος Λουτροθεραπείας"

 

ΠΡΟΣ: ΙΚΑ
Τμήμα Παροχών Ασθενείας.

 

Σας υποβάλλω τα συνημμένα δικαιολογητικά και παρακαλώ  να μου χορηγήσετε το επίδομα Λουτροθεραπείας. .............................................
...............................................................................

 

 

 

 

Ο/Η Αιτ..... ...........

 

 
ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ:
1. Βεβαίωση & απόφαση Υγειονομικής Επιτροπής  του ΙΚΑ.
2. Απόδειξη Λουτροπηγής
3. Απόδειξη από ΚΤΕΛ ή πλοίο.
4. Απόδειξη Ξενοδοχείου.