ΑΙΤΗΣΗ
ΓΙΑ ΕΚΤΑΤΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ-ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ
ΑΡ. ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗΣ
..........................................
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ........................................... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΘΕΝΤΟΣ
|
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΕΝΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡ. ΔΗΛΩΣΗΣ ........................... ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡ. ΑΝΑΓΓΕΛΙΑΣ ..................... ΙΣΧΥΣ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΑΠΟ ...................... ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΒΕΛΤΙΩΜΕΝΗΣ
ΘΕΣΕΩΣ ...... ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ
|
|
ΑΙΤΙΑ |
ΠΟΣΟ |
ΓΝΩΜΗ ΕΛΕΓΚΤΟΥ |
1.ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΓΙΑ .............. ΗΜΕΡΕΣ
|
Το περιστατικό ήταν επείγον;........................ Αναγκαία η νοσηλεία από ................... εως ............. για την πάθηση ....................................................... Θέση νοσηλείας; .................................................... Θέση Κλινικής; ...................................................... | |
2. ΕΓΧΕΙΡΗΤΡΑ | Έγινε η εγχείρηση; ................
Απαραίτητη ............. |
|
3. ΕΞΟΔΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ | Απαραίτητα;
........................................................... |
|
4. ΝΑΡΚΩΣΗ | Έγινε η νάρκωση;
......................................... Ήταν
ενδοτραχειακή και απαραίτητη;
............................... |
|
5. ΦΑΡΜΑΚΑ | Απαραίτητα φάρμακα μη
περιεχόμενα σε νοσηλεία και ποσότητα
αυτών; .............................................. ................................................................................ ............................................................................... |
|
6. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ | Απαραίτητες; ...................... Η
κλινική διαθέτει εργαστήρια που
λειτουργούν νόμιμα; ...................... |
|
7. ΓΙ΄ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΑΔΕΛΦΗ | Δικαιολογείται για ............... ημέρες και ................. νύκτες | |
8. ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ | Η μετάγγιση αίματος από
.......................... CC νωπό συντηρημένο πλάσμα
ήταν απαραίτητη; ................. |
|
9. ΕΞΟΔΑ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ | Αναγκαία
............................................................. |
|
10. | Απαραίτητη δαπάνη;
............................................ |
|
11. | Απαραίτητη δαπάνη;
............................................ |
|
12. | Απαραίτητη δαπάνη;
............................................ |
ΣΥΝΟΛΟ | ΛΟΙΠΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
..................................... |
|
ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ
|
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:
1. Αίτηση (Συμπληρώνεται από το ΙΚΑ)
2. Εξιτήριο Νοσοκομείου
3. Παραστατικά - Τιμολόγια Δαπάνης από το
Νοσοκομείο
4. Τιμολόγια και κουπόνια φαρμάκων
5. Τιμολόγια (Από τυχόν υλικό που
χρησιμοποιήθηκε στην επέμβαση).