ΑΙΤΗΣΗ

ΓΙΑ ΕΚΤΑΤΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ-ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ

ΑΡ. ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗΣ ..........................................

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ...........................................
Α.Μ. ...........................  Δ/ΝΣΗ ..............................

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΘΕΝΤΟΣ
ΟΝΟΜΑ .............................. ΣΥΓΓ. ΣΧΕΣΗ ..........
ΚΛΙΝΙΚΗ ........................... ΘΕΣΗ .......................
ΗΜΕΡ. ΕΙΣΟΔΟΥ .................... ΕΞΟΔΟΥ .............
ΕΓΙΝΕ ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ; ............................................
ΤΗΝ .....................................................................
Κατέβαλα και αιτούμαι τα κάτωθι ποσά:

 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΕΝΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ

ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡ. ΔΗΛΩΣΗΣ ...........................

ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡ. ΑΝΑΓΓΕΛΙΑΣ .....................

ΙΣΧΥΣ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΑΠΟ ......................

ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΒΕΛΤΙΩΜΕΝΗΣ ΘΕΣΕΩΣ ......
.................................................................................

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ

ΥΠΟΓΡΑΦΗ

 

ΑΙΤΙΑ

ΠΟΣΟ

ΓΝΩΜΗ ΕΛΕΓΚΤΟΥ

1.ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΓΙΑ .............. ΗΜΕΡΕΣ

 

  Το περιστατικό ήταν επείγον;........................ Αναγκαία η νοσηλεία από  ................... εως ............. για την πάθηση ....................................................... Θέση νοσηλείας; .................................................... Θέση Κλινικής; ......................................................
2. ΕΓΧΕΙΡΗΤΡΑ   Έγινε η εγχείρηση; ................ Απαραίτητη .............
3. ΕΞΟΔΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ   Απαραίτητα; ...........................................................
4. ΝΑΡΚΩΣΗ   Έγινε η νάρκωση; ......................................... Ήταν ενδοτραχειακή και απαραίτητη; ...............................
5. ΦΑΡΜΑΚΑ   Απαραίτητα φάρμακα  μη περιεχόμενα σε νοσηλεία και ποσότητα αυτών; ..............................................
................................................................................
...............................................................................
6. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ   Απαραίτητες; ...................... Η κλινική διαθέτει εργαστήρια που λειτουργούν νόμιμα; ......................
7. ΓΙ΄ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΑΔΕΛΦΗ   Δικαιολογείται για ............... ημέρες και ................. νύκτες
8. ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ    Η μετάγγιση αίματος από .......................... CC νωπό συντηρημένο πλάσμα ήταν απαραίτητη; .................
9. ΕΞΟΔΑ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ   Αναγκαία .............................................................
10.   Απαραίτητη δαπάνη; ............................................
11.   Απαραίτητη δαπάνη; ............................................
12.   Απαραίτητη δαπάνη; ............................................
ΣΥΝΟΛΟ   ΛΟΙΠΕΣ  ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

 

.....................................
Ο ΕΛΕΓΚΤΗΣ ΙΑΤΡΟΣ

ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:

1. Αίτηση (Συμπληρώνεται από το ΙΚΑ)
2. Εξιτήριο Νοσοκομείου
3. Παραστατικά - Τιμολόγια Δαπάνης από το Νοσοκομείο
4. Τιμολόγια και κουπόνια φαρμάκων
5. Τιμολόγια (Από τυχόν υλικό που χρησιμοποιήθηκε στην επέμβαση).