Διαδικασία 9.4.4

ΑΙΤΗΣΗ
ΓΙΑ ΑΠΟΝΟΜΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Η' ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΛΟΓΩ ΘΑΝΑΤΟΥ ΙΚΑ-ΤΕΑΜ
(ΥΠΟΒΑΛΛΕΤΑΙ ΣΕ ΔΥΟ ΑΝΤΙΓΡΑΦΑ)

Η αίτηση αυτή είναι απλή και συμπληρώνεται εύκολα, Όμως εάν υπάρχουν δυσκολίες ο ασφαλισμένος μπορεί να συμπληρώσει την αίτηση με τη βοήθεια του υπαλλήλου του ΙΚΑ.
Η αίτηση υποβάλλεται σε οποιοδήποτε Υποκατάστημα του ΙΚΑ από τον ασφαλισμένο ή από νόμιμο εκπρόσωπό του.

ΠΡΟΣ ΤΟ ΙΚΑ-ΤΕΑΜ:		ΑΡ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ/ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ		ΚΕΝΤΡΟ ΠΛΗΡΩΜΗΣ
ΠΙΝΑΚΑΣ 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ (ΚΕΦΑΛΑΙΑ)
ΕΠΩΝΥΜΟ	ΟΝΟΜΑ		ΣΥΓΓΕΝΙΚΗ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΘΑΝΟΝΤΑ		ΑΦΜ.
ΠΙΝΑΚΑΣ 2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (ΚΕΦΑΛΑΙΑ)
Εάν ορίσετε εκπρόσωπο για να καταθέσει την αίτησή σας , συμπληρώστε τα παρακάτω:

ΕΠΩΝΥΜΟ		ΟΝΟΜΑ		ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ				ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ
ΑΡ. ΑΣΤ. ΤΑΥΤ.		Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ΟΔΟΣ-ΑΡΙΘΜΟΣ- ΤΑΧ. ΚΩΔ.-ΠΟΛΗ-ΧΩΡΙΟ						ΑΡ. ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ
ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΟ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟ Δ1. Επικυρωμένη φωτοτυπία εξουσιοδότησης ή πληρεξουσίου..........
ΠΙΝΑΚΑΣ 3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΘΑΝΟΝΤΟΣ (ΚΕΦΑΛΑΙΑ)
ΕΠΩΝΥΜΟ		ΟΝΟΜΑ		ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ				ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ
ΣΥΝΤΑΞΙΟΔΟΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ ΚΥΡΙΑΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ			ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΙΚΑ ΤΟΥ ΘΑΝΟΝΤΟΣ				ΚΕΝΤΡΟ ΠΛΗΡΩΜΗΣ
ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ: Δ2. Όλα τα ασφαλιστικά βιβλιάρια (αν η κύρια σύνταξη χορηγήθηκε από άλλο φορέα εκτός ΙΚΑ) Δ3. Απόκομμα επιταγής (από άλλο φορέα εκτός ΙΚΑ).
ΠΙΝΑΚΑΣ 4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΩΝ (ΚΕΦΑΛΑΙΑ)
ΕΠΩΝΥΜΟ	ΧΗΡΟΣ\ΧΗΡΑ		Α' ΤΕΚΝΟ			Β' ΤΕΚΝΟ	Γ' ΤΕΚΝΟ		ΑΛΛΟΙ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ
ΣΗΜΕΡΙΝΟ
ΓΕΝΝΗΣΗΣ
ΟΝΟΜΑ
ΟΝ. ΠΑΤΕΡΑ
ΟΝ. ΜΗΤΕΡΑΣ
ΑΡ. ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ
ΧΩΡΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
ΝΟΜΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
ΔΗΜΟΣ Ή ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΓΕΝΝ.
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
ΑΡ. ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ
ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ	ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......		ΝΑΙ ΟΧΙ ..... .......			ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......	ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......		ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......
ΕΡΓΑΖΕΤΑΙ	ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......		ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......			ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......	ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......		ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......
ΣΥΝΤΑΞΙΟΔΟΤΕΙΤΑΙ	ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......		ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......			ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......	ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......		ΝΑΙ ΟΧΙ ....... .......
ΣΥΝΤΑΞΙΟΔΟΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ	ΦΟΡΕΑΣ		ΦΟΡΕΑΣ			ΦΟΡΕΑΣ	ΦΟΡΕΑΣ		ΦΟΡΕΑΣ
Α.Φ.Μ.
ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ: Δ4. Φωτοαντίγραφο αστυνομικής ταυτότητας δικαιούχων. Δ5. Απόφαση συνταξιοδότησης κύριου φορέα.
ΠΙΝΑΚΑΣ 5. ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Π5.1. Αν ο θανών ή η θανούσα ήταν συνταξιούχος του ΙΚΑ, να αναφέρετε το είδος της σύνταξης.						ΓΗΡΑΤΟΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ
Π5.2. Αν ο θανών ή θανούσα ήταν συνταξιούχος άλλου επικουρικού Ταμείου, γράψτε το Ταμείο αυτό.						ΤΑΜΕΙΟ 1. 2.
Π5.3. Αν ο θανών ή θανούσα είχε ζητήσει σύνταξη από το ΙΚΑ-ΤΕΑΜ ή από ταμείο που συγχωνεύτηκε, η οποία απορρίφθηκε, ή έπαιρνε σύνταξη που διακόπηκε, γράψτε το Ταμείο που συγχωνεύτηκε ή το Υποκατάστημα του ΙΚΑ.
ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΙΚΑ					ΤΑΜΕΙΟ
Π5.4. Αν ο θανών ή θανούσα ήταν ασφαλισμένος σε άλλο Ταμείο επικουρικής ασφάλισης εκτός του ΙΚΑ-ΤΕΑΜ, γράψτε το Ταμείο. Επιθυμείτε συνυπολογισμό του χρόνου αυτού με τις διατάξεις της διαδοχικής ασφάλισης;						ΤΑΜΕΙΟ 1. 2. ΝΑΙ......... ΟΧΙ........
Π5.5. Αν συνταξιοδοτηθείτε λόγω θανάτου από άλλο επικουρικό Ταμείο, γράψτε το Ταμείο αυτό.						ΤΑΜΕΙΟ 1. 2.

Π5.6. Αν παίρνετε επικουρική σύνταξη από δική σας εργασία, από το ΙΚΑ-ΤΕΑΜ ή από επικουρικό Ταμείο του Δημοσίου ή από άλλο Ταμείο επικουρικής ασφάλισης ή εκκρεμεί αίτηση, να αναφέρετε το Ταμείο ή το Υποκατάστημα ΙΚΑ.	ΙΚΑ: Α.Μ. : ΤΑΜΕΙΟ:
ΠΙΝΑΚΑΣ 6. ΑΙΤΗΜΑΤΑ
Π6.1. Επιθυμείτε αναγνώριση της στρατιωτικής θητείας ; ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΟ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟ: Δ6. Αν ΝΑι να προσκομίσετε πιστοποιητικό τύπου Α'	ΝΑΙ......... ΟΧΙ..........
Π6.2. Επιθυμείτε αναγνώριση πλασματικού χρόνου σε ταμείο που συγχωνεύτηκε;	ΝΑΙ......... ΟΧΙ..........
ΠΙΝΑΚΑΣ 7. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Με βάση τα παραπάνω στοιχεία, παρακαλώ να μου χορηγήσετε σύνταξη λόγω θανάτου και σας δηλώνω ότι : Υποβάλλω την αίτηση αυτή και για τα παιδιά μου. Αναλαμβάνω την υποχρέωση να ειδοποιήσω το ΙΚΑ-ΤΕΑΜ εγγράφως αν στο μέλλον εγώ ή τα παιδιά μου αναλάβουμε εργασία ή συνταξιοδοτηθούμε από άλλη αιτία και από οποιοδήποτε οργανισμό. Επίσης, αν μεταβληθεί η οικογενειακή μας κατάσταση (γάμος, διαζύγιο, γέννηση, θάνατος) ή μεταβληθεί η διεύθυνση της κατοικίας μας. Έλαβα γνώση πως πρέπει να προσκομίσω τα δικαιολογητικά που λείπουν μέσα σε προθεσμία 30 ημερών και πως η αίτηση μου θα απορριφθεί αν περάσει άπρακτη η προθεσμία. Μετά τη συμπλήρωσή του, το παρόν θεωρείται υπεύθυνη δήλωση. ..................................................... (Υπογραφή) ΣΗΜΕΙΩΣΗ: 1. Όλα τα φωτοαντίγραφα επικυρώνονται από το ΙΚΑ, εφόσον έχετε το πρωτότυπο. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: 2. Ληξιαρχικές Πράξεις Γέννησης ,Πιστοποιητικά Σπουδών και Στρατολογίας μπορείτε να τα ζητάτε από τις αρμόδιες Υπηρεσίες ή μέσω ΟΤΕ από το τηλέφωνο 1502.

ΠΙΝΑΚΑΣ 8. ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ (Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία)
ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΙΚΑ
ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ ΠΟΥ ΕΚΑΝΕ ΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ Ονοματεπώνυμο ................................................. Υπογραφή ...........................................................			ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ
ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ........................................................................ ....................................................................... ....................................................................... ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΑΠΟΝΟΜΗΣ .......................................................................			ΕΛΛΕΙΠΟΝΤΑ ......................................................... ......................................................... ......................................................... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ .......................................................

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:

1. Αίτηση (χορηγείται από την υπηρεσία συνημμένη)
2. Επικυρωμένη φωτοτυπία εξουσιοδότησης (αν έχει οριστεί εκπρόσωπος)
3. Όλα τα ασφαλιστικά βιβλιάρια του ΙΚΑ
4. Απόκομμα επιταγής του θανόντος
5. Ταυτότητα (φωτοτυπία)
6. Εκκαθαριστικό σημείωμα εφορίας
7. Ληξιαρχική πράξη γάμου
8. Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης θανόντος
9. Ληξιαρχική πράξη γάμου
10. Ληξιαρχική πράξη γέννησης για κάθε τέκνο , που δεν έχει ταυτότητα.
11. Πιστοποιητικό σπουδών για τα παιδιά
12. Απόκομμα επιταγής θανόντος (αν παίρνει σύνταξη)
13. Πιστοποιητικό Τύπου Α' θανόντος. (αν επιθυμεί αναγνώριση του χρόνου στρατιωτικής θητείας).