ΑΙΤΗΣΗ
ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΠΛΗΓΙΑΣ Ή ΤΕΤΡΑΠΛΗΓΙΑΣ
ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Επώνυμο
............................................................... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Αριθμός
................................................................ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ Πόλη
..................................................................... ................................................................200........
|
ΠΡΟΣ Το Υποκ/μα ΙΚΑ...................................................
Παρακαλώ να μου χορηγήσετε το επίδομα του Ν. 1140/81. Σχετικά σας δηλώνω ότι: 1. Είμαι ασφαλισμένος ή
συνταξιούχος γήρατος, αναπηρίας,
θανάτου, και πάσχω από παραπληγία ή
τετραπληγία.
Ο/Η Αιτ ............................
|
|
ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ
Επιβεβαιώνω ότι το περιεχόμενο της
αίτησης- (ημερομηνία) ................................................... Ο/Η ΑΙΤ .................................. ΔΗΛ ................
|
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:
1. Αίτηση (χορηγείται από την
υπηρεσία συνημμένη)
2. Ιατρική γνωμάτευση (Ι.Κ.Α. ή Νοσοκομείου).